Händelsen med kvinnan från Karlskoga som först blev nekad plats på förlossningen i Örebro och senare födde sitt barn på en toalett kommer inte anmälas till Ivo. Ett beslut som fattats av ansvariga på USÖ.
"Det är inte personalens fel, det här är ett systemfel"Kvinnokliniken på USÖ väljer att inte anmäla händelsen där en mamma från Karlskoga blev nekad plats på förlossningen i Örebro och kort därefter födde sitt barn på en toalett.
Det stod klart när tidningen ber om ärendenumret för lex Maria-anmälan för att ta del av hur USÖ bedömt situationen
– Det finns inget ärendenummer på en lex Maria utifrån en sådan händelse, meddelar Gill Kullberg, verksamhetschef på Kvinnokliniken.
Kullberg menar att en oförutsedd händelse som en förlossning på en toalett inne på kvinnokliniken som inte kunnat förhindras, inte bedöms uppfylla kraven för en lex Maria.
Lika på många punkter
Men från en liknande förlossning i Karlskoga finns en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).Trots det har ansvariga ändå bedömt att inte anmäla förlossningen i januari på USÖ.
Vid det tillfället, som var under 2018, fick barnet i samband med förlossningen en skallfraktur, med en blödning som följd.
Föräldrarnas berättelser från de båda förlossningarna är annars lika på många punkter. De båda kvinnorna hade tidigare haft snabba förlossningar och var därför oroliga för att förloppet skulle gå fort.
Båda kvinnorna hamnade på en annan avdelning än förlossningen och båda födde sina barn på toaletter, den ena på Karlskoga lasarett och den andra på universitetssjukhuset i Örebro.
Risk ska anmälas
I kontakt med Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) förklarar rådgivare att vårdgivaren ska, enligt patientsäkerhetslagen, inte enbart anmäla händelser som har medfört en allvarlig vårdskada utan även de som hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Anmälan från 2018 gjordes av chefsläkare René Bangshöj som även varit med och bedömt förlossningen på toaletten i januari i år.
Då det finns en tidigare toalettfödsel med en skallfraktur som följd så vet man att det innebär en risk för vårdskada vid en sådan förlossning. Varför har man då valt att inte anmäla händelsen från USÖ i januari?
– Nu är det svårt för mig som chefsläkare att diskutera enskilda fall. Synpunkter från olika håll samstämmer inte alltid med fakta. Vi har gjort en bedömning att det inte var en undvikbar händelse och därför har vi inte gjort en lex Maria-anmälan, säger René Bangshöj, chefsläkare på USÖ.
Vilka är vi?
– Vi, det är jag som chefsläkare, säger Bangshöj, men tillägger i efterhand att även stabschefläkaren och verksamhetschefen på Kvinnokliniken är involverade i bedömningen av ärendet.
Bangshöj säger att händelser som dessa är oundvikligt att de inträffar, men att när de händer så får man göra en bedömning utifrån aktuell situation.
I det aktuella fallet från i januari menar Bangshöj att kvinnan befann sig på sjukhus och även om hon inte var på förlossningsavdelningen så hade hon personal i närheten som är vana att ta hand om gravida.
– Hon gick på toaletten. Hennes förlossning var längre fram än vad både hon själv och andra hade väntat sig. Och man kan inte känna på alla patienter var tredje minut för att se hur långt fram i förlossningen de är, säger Bangshöj.
Fast i det tidigare fallet så var det väl likadant?
– Inte utifrån mitt perspektiv. Jag har bedömt det här fallet att det fanns ingen orsak till att göra en lex Maria. Det får du nog nöja dig med, svarar Bangshöj.
Bangshöj säger dock att han beklagar och förstår att mamman har upplevt händelsen som skrämmande.
Att det även fanns en risk med att föräldrarna hade kunnat följa rådet att åka hem igen vill Bangshöj inte kommentera.
– Nu hamnar vi i en diskussion om ett enskilt ärende, och jag kan inte kommentera ett enskilt fall. Och som jag uttryckte förut så finns det många olika åsikter om vad som hände den kvällen. Jag diskuterar inte med dig som läkare på kvinnokliniken utan som chefsläkare. Och utifrån den information och journalanteckningar som gjorts så finns inget som innebär en lex Maria.
Ska man tolka det som att det krävs en vårdskada för att en lex Maria ska göras?
– Jag diskuterar inte hela lagstiftningen om lex Maria med dig. Nu har jag beslutat att det inte förelåg en risk som skulle anmälas som en lex Maria, säger Bangshöj.
Även i denna fråga har Bangshöj återkopplat och sagt att det inte krävs en vårdskada för att man ska göra en lex Maria på ett ärende.
Vilka åtgärder?
I Ivo’s bedömning från 2018 kan man läsa att inspektionen bedömer kvinnokliniken insatser som rimliga då de planerat att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. .